Anatomie du sein

La glande mammaire contient environ une quinzaine de canaux lactifères et est présente chez les deux sexes dès la naissance. Elle est entourée d'un tissu graisseux dont le volume varie d'une femme à l'autre.

Les canaux lactifères débouchent par des pores à la surface du mamelon. Chaque canal lactifère est alimenté par un lobe lui-même constitué de lobules (20 à 40 lobules par lobes). Ces lobules contiennent des alvéoles, aussi appelées acini. Un acinus est une sorte de poche dans laquelle le lait est fabriqué.
On sait maintenant que le lait est fabriqué en continu par les alvéoles et qu'il y est stocké en attendant d'être éjecté vers le mamelon lors de la tétée. La capacité de stockage des seins est très variable d'une femme à l'autre.

L'existence des sinus lactifères, ces sorte de poches juste derrière l'aréole qui sont représentées sur les schémas ci-contre et ci-dessous, a été remise en cause par une étude récente. Ce serait les canaux lactifères eux-mêmes dont le diamètre augmenterait pour stocker le pré-lait que le bébé recevra en tout début de tétée.

Les canaux lactifères se subdivisent successivement jusqu'aux alvéoles, c'est ce qu'on appelle l'arbre sécrétoire. Chaque alvéole est richement innervée par des capillaires. Ces minuscules vaisseaux sanguins apportent aux alvéoles des composants essentiels à la fabrication du lait, ils sont alimentés par des vaisseaux sanguins plus gros provenant de deux artères mammaires. C'est ce qu'on appelle l'arbre vasculaire.

Évolution de la glande mammaire

La glande mammaire subit une première évolution pendant l'adolescence. Sous l'influence des hormones, œstrogènes et progestérone, elle se développe et augmente de volume, mais les alvéoles resteront à l'état de bourgeons.

Cette action hormonale reprend pendant la grossesse et la glande mammaire est prête à produire du lait vers le cinquième mois. Mais la progestérone inhibe la prolactine, empêchant ainsi la fabrication du lait. C'est pourquoi les femmes qui font l'expérience d'une nouvelle grossesse alors qu'elles allaitent encore un précédent enfant présentent une chute voire un arrêt total de la lactation au cours de leur grossesse.
L'arbre vasculaire peut tripler de volume juste après la naissance et les nombreux vaisseaux sanguins qui entourent et irriguent les alvéoles se gorgent de sang. C'est ce phénomène que l'on appelle, un peu à tort, "montée de lait" et qui peut être douloureux.

Lors de l'accouchement, plus précisément après l'expulsion du placenta, la sécrétion des œstrogènes et surtout de la progestérone chutent, permettant la sécrétion de la prolactine et donc la fabrication du lait. Le taux de prolactine restera très élevé plusieurs mois après la naissance avant de revenir à un taux semblable à celui d'avant la naissance au bout de 4 à 6 mois (si le sevrage n'est pas intervenu avant).

NB : La prolactine est aussi appelée "hormone de l'attachement". Son taux basal est déjà très élevé après la naissance chez la mère mais on a constaté qu'il est également plus élevé que la normale chez les pères ou tout autre personne s'impliquant fortement dans les soins au bébé.

Fonctionnement hormonal de la lactation

La stimulation du mamelon par le bébé qui commence à téter (ou par un tire-lait) envoie un message au cerveau, plus précisément à l'hypothalamus, qui ordonne alors la sécrétion de deux hormones : la prolactine et l'ocytocine.

La sécrétion de prolactine, dont le taux basal est déjà très élevé, va encore augmenter progressivement jusqu'à atteindre, au bout d'une heure environ, un taux qui ne diminuera pas avant environ deux heures, commande la fabrication du lait en stimulant les cellules sécrétoires du lait.
C'est pourquoi l'allaitement doit être conduit à la demande du bébé, qui peut être très élevée les premières semaines : plus le bébé tétera souvent et plus le taux de prolactine restera élevé chez la mère, permettant ainsi de maintenir la lactation. Si les deux seins sont stimulés en même temps, par deux enfants ou un tire-lait à double pompage, le taux sanguin de prolactine est doublé.

L'ocytocine commande l'éjection du lait en provoquant la contraction des alvéoles. Sa sécrétion peut commencer avant même le début de la tétée, quand la mère entend son bébé pleurer, par exemple. Elle va présenter un pic au début de la tétée pour diminuer rapidement pendant les 20 à 30 minutes restantes. Elle arrive aux deux seins en même temps,ce qui explique que le sein non tété peut également couler, surtout en début d'allaitement (mais ce phénomène n'est en aucun cas un signe de bonne ou de mauvaise lactation).
Cette hormone est aussi appelée "hormone du plaisir", on la secrète lors des tétées mais aussi pendant les relations sexuelles, lors d'un bon repas, etc, à des taux variables évidemment. C'est aussi l'hormone responsables des contractions utérines lors de l'accouchement et après la naissance elle va permettre l'involution de l'utérus. C'est cette hormone qui est responsable de l'engourdissement que l'on ressent pendant et juste après une tétée, aidant au rendormissement lors des tétées de nuit, ce qui conduit à cette idée fausse que l'allaitement fatiguerait.

Déroulement d'une tétée

Préliminaires

La maman et son bébé se cherchent, la maman s'installe pour la tétée, le bébé fouille à la recherche du sein. Il utilise our cela surtout son odorat. Des études ont en effet monté que chaque mère a une odeur bien spécifique, odeur créée par les tubercules de Montgomery, ces petites bosses que l'on peut voir sur l'aréole. Le bébé reconnait cette odeur qui stimule son réflexe de succion et le guide vers le sein.
La sécrétion d'ocytocyne commence dès cette phase.

Phase 1

Le bébé commence à téter. Il reçoit le pré-lait, un lait très aqueux et sucré, riche en sels minéraux, stocké dans les canaux lactifères en arrière du mamelon. Ce pré-lait "appâte" le bébé et l'encourage à poursuivre ses mouvements de succion. Par fortes chaleurs, le bébé va réclamer beaucoup la tétée pour se contenter souvent de ce pré-lait qui le désaltérera.

Phase 2 : latence

Rien ne coule plus. Ce temps de latence correspond au délai de réponse du cerveau qui donne l'ordre de la sécrétion de la prolactine, donc la fabrication du lait, et de davantage d'ocytocine. Certains bébés peuvent s'impatienter à se moment-là et lâcher le sein en pleurant, surtout si on leur a donné des compléments au biberon avec lequel ce temps de latence n'existe pas. C'est un signe de confusion sein-tétine.

Phase 3

L'ocytocine et la prolactine agissent. Les acinis se remplissent de lait et l'ocytocyne provoque leur contraction spasmodique, éjectant ainsi le lait vers les canaux lactifères. La maman peut alors sentir, surtout en début d'allaitement, des picotements dans le sein, une sensation de chaleur ou de gonflement, on dit que le "lait monte". L'ocytocine provoque également des contractions utérines qui, les premiers jours après l'accouchement, favorisent l'involution de l'utérus.

Phase 4 : le flux d'éjection

Le lait sort par les orifices du mamelon en jets puissants, c'est le réflexe d'éjection. Le bébé reçoit alors le lait au fond de la gorge et boit avec des mouvements de succion très amples qui font travailler toute la mâchoire. Les déglutitions s'entendent et on peut même voir les oreilles du bébé bouger, c'est le signe d'une succion efficace.
Plusieurs jets vont se succéder pendant quelques minutes puis surviendra une nouvelle phase de latence où le bébé devra poursuivre ses mouvements de succion pour provoquer un autre flux d'éjection, moins puissant que le premier. Certaines mamans peuvent observer 3, 4 voire 5 flux d'éjection successifs. Au fur et à mesure de la tétée, le lait s'enrichit en lipides. S'ensuivra une période réfractaire pendant laquelle aucun nouveau flux d'éjection ne sera possible.
Chez certaines mamans, le réflexe d'éjection pourra être tellement puissant que le bébé en sera gêné. Il pourra présenter des fausses-routes, des gaz, des régurgitations importantes, des selles vertes ou d'autres signes qui sont détaillés dans le dossier consacré au réflexe d'éjection fort.

L'allaitement au fil du temps

On a vu plus haut que la composition du lait maternel change au cours de la tétée : d'abord très aqueux et riche en sucre et en sels minéraux, le taux de lipides va ensuite progressivement augmenter à partir du premier réflexe d'éjection. On parle ainsi de "lait de début de tétée" et de "lait de fin de tétée". C'est de la méconnaissance de cette donnée qu'est née l'idée fausse du lait pas nourrissant : des mères tiraient les quelques millilitres de pré-lait contenus dans les canaux lactifères et c'est ce pré-lait qui était analysé.
Pour que le bébé puisse grossir, il est donc impératif que l'allaitement soit conduit à la demande, en fréquence (des tétées trop espacées provoqueront une chute de la prolactine et donc de la fabrication du lait) mais aussi en durée : interrompre trop tôt la tétée empêcherait le bébé de recevoir ce lait riche en lipides qu'il ne peut atteindre qu'après un certain laps de temps.

On sait aussi que la composition du lait évolue dans le temps. D'abord le colostrum, sécrété les tous premiers jours qui suivent la naissance, véritable concentré d'anticorps et de protéines qui est également très salé. Il fournit au bébé tous les nutriments dont il a besoin pour s'adapter à son nouvel environnement et lui évite la déshydratation. Il aide également à l'évacuation du méconium.
Au moment de la "montée de lait", 3 à 5 jours après la naissance, va apparaître le lait de transition dont la composition est presque inverse à celle du colostrum : plus de lactose et de lipides que de protéines et de sels minéraux.
Vers 4 à 6 semaines d'allaitement, le lait de transition va devenir "lait mature". La composition du lait restera ensuite très stable tout au long de l'allaitement. Cela veut dire que le lait d'une femme dont l'enfant a deux mois n'est pas très différent de celui d'une mère dont l'enfant a deux ans. Une étude récente a tout de même trouvé une augmentation des lipides sur les 12 premiers mois d'allaitement, ce qui tendrait à combattre une autre idée fausse que le lait deviendrait moins nourrissant avec le temps, au point de devenir inutile pour l'enfant.

Le contrôle de la fabrication du lait évolue également avec le temps. On a vu plus haut le contrôle endocrine de la lactation : le cerveau, et plus précisément l'hypothalamus, donne l'ordre de sécrétion de la prolactine qui permet la fabrication du lait. Le taux de prolactine est déjà très élevé, impliquant une synthèse quasi permanente de lait dans les alvéoles, mais la stimulation du mamelon provoque des pics de prolactine qui viennent stimuler encore davantage la lactation et permettent de maintenir ce taux basal élevé. Cela explique pourquoi il est important de ne pas essayer d'augmenter le délai entre les tétées : moins les pics de prolactine seront fréquents et plus la lactation risque de chuter.
Mais on sait qu'il existe également un contrôle autocrine, local de la lactation, c'est-à-dire au niveau de la glande mammaire elle-même. Si un sein est davantage stimulé que l'autre, alors sa production de lait deviendra supérieure, même s'ils reçoivent tous les deux la même stimulation hormonale. On sait également que la synthèse du lait se ralentit au fur et à mesure que les alvéoles se remplissent de lait. C'est pourquoi après un épisode d'engorgement localisé à un sein peut-on constater une baisse de lait sur ce sein alors que l'autre, resté souple, produit toujours autant.
Au fil des mois, le contrôle autocrine va prendre le pas sur le contrôle endocrine. Les pics de prolactine lors des tétées vont disparaître et le taux basal de cette hormone va redescendre à un niveau semblable à celui qu'il était avant la grossesse. La glande mammaire va alors gérer la lactation de façon autonome, en fonction du taux de remplissage des alvéoles et de la vitesse avec laquelle ces dernières sont vidées. C'est ce passage à un contrôle uniquement autocrine de la lactation que l'on appelle parfois "lactation automatique". Cela se fait en général entre 4 et 6 mois après la naissance.

A la lumière de ces données, on comprend mieux les raisons des sevrages précoces qu'ont connus les femmes des générations précédentes. Enjointes de limiter la fréquence des tétées, pour la calquer sur le rythme de l'alimentation au lait industriel (c'est le célèbre "une tétée toutes les 4 heures"), voire de limiter également la durée des tétées pour éviter les crevasses (encore une idée fausse), elles voyaient leur lactation chuter brutalement.
Il faut 4 à 6 mois d'allaitement pour que la lactation prenne son rythme de croisière, la fameuse lactation automatique. A partir de ce stade, le risque d'engorgement est plus faible, la lactation, libérée des pics de prolactine, peut souffrir d'un rythme de tétées plus aléatoire, irrégulier ou non, moins soutenu éventuellement, mais toujours en adéquation avec les besoins du bébé car c'est lui, par ses demandes, qui fixe les règles du jeu.

Après le sevrage, la synthèse du lait va s'arrêter et la glande mammaire va involuer pour se mettre en repos jusqu'à la grossesse suivante. Cet arrêt sera d'autant plus rapide que le sevrage interviendra tôt, quand le contrôle de la lactation est encore à prédominance hormonale.
Plus l'allaitement aura duré longtemps, et plus la mère sera susceptible d'avoir encore du lait bien après la fin de l'allaitement. Cela signifie également qu'il sera d'autant plus facile de relancer la machine. C'est pourquoi il peut être possible à une mère d'allaiter un bébé adopté par exemple.

Pour aller plus loin

• Le livre du Dr Marie Thirion, L'allaitement, de la naissance au sevrage, contient un chapitre très complet sur la physiologie de la lactation.
• "Lactation humaine : nouvelles données anatomophysiologiques et implications cliniques" du Dr Gisèle Gremmo-Feger, disponible en téléchargement sur le site de l'Institut Co-Naître (rubrique "Lire et comprendre").
• Thèse "Allaitement maternel" (ce texte est un peu ancien).
• La lactation sur le site allaitementmaternel.be.
  

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