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 Obésité : 80 propositions en huit grands axes
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Le rapport parlementaire sur la prévention de l'obésité rendu public la semaine dernière prévoit notamment le passage de 5,5% à 19,6% de la TVA sur les produits de "grignotage" ou de "snacking". Les industriels ont déjà fait part de leur opposition de telles mesures. "Nous sommes contre la taxation car nous considérons qu'aucun produit n'est mauvais pour la santé, sinon il serait retiré du marché", a déclaré Jean-René Buisson à l'Agence France Presse. Eric Woerth, Xavier Bertrand et Roselyne Bachelot écartent publiquement l'idée de taxer davantage la "malbouffe" en France et d'abaisser en contrepartie la TVA sur les fruits et légumes.
On estime à 17 % le nombre de Français en surpoids . Quatre millions de personnes sont obèses en France et un enfant sur cinq souffre de surpoids. Non seulement que cette obésité représente un facteur de risque majeur pour des maladies tels le diabète, les maladies cardio-vasculaires, il est également de plus en plus cher. Le coût de sa prise en charge revient à 7 à 8 % des dépenses de santé de la France. La proposition de la mission parlement envisage une augmentation de la TVA à 19,6 % sur les produits trop gras, trop sucrés et trop salés dits de "grignotage" et de "snacking" comme les barres chocolatées, les sodas, les chips ou encore confiseries. L'augmentation se fera progressivent pour permettre un passage d'un taux de TVA de 5,5 % à 19,6 %, sur les produits de grignotage etde snacking. Les industriels sont opposés à ces mesure, notamment à la hausse de la TVA. Revivez l'intégralité des débats lors de l'examen du rapport sur la prévention de l'obésité de Valérie BOYER par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné un rapport d’information, en conclusion des travaux de la mission d’information sur la prévention de l’obésité, présenté par Mme Valérie Boyer, rapporteure. M. le président Pierre Méhaignerie : Nous avons le plaisir d’accueillir Mme Valérie Boyer, qui va nous présenter le rapport d’information sur la prévention de l’obésité. Mme Valérie Boyer, rapporteure de la mission d’information : Je voudrais tout d’abord vous présenter mes excuses, le projet de rapport ayant transpiré dans la presse avant qu’il ne vous soit présenté. Certains articles, hélas, ont fait état de fausses informations que j’ai été obligée de démentir tout le week-end, et encore aujourd’hui, ne souhaitant surtout pas que notre travail soit déformé et puisse être mal interprété. La mission d’information, après avoir dressé un état des lieux, a formulé 80 propositions dans de très nombreux domaines. L’obésité n’est en effet pas seulement un problème de santé publique : elle est aussi, et peut-être d’abord, un problème de société. C’est pourquoi, au-delà des aspects sanitaires, nous avons fait des propositions dans le domaine de l’éducation, de l’information, de l’industrie agroalimentaire, de l’action des collectivités locales, mais aussi des discriminations dont sont victimes les personnes obèses, sujet encore tabou mais qui a été fort bien décrit par l’Observatoire des discriminations, lequel révèle par exemple qu’une personne obèse a trois fois moins de chances qu’une autre d’obtenir une réponse positive à sa candidature à un emploi. La mission souhaite que la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE) se mobilise sur ce thème afin de veiller au respect des droits des personnes obèses et de la diversité corporelle. L’augmentation de la prévalence de l’obésité est alarmante. Un quart de la population mondiale est aujourd’hui en surcharge pondérale. En France, c’est le cas d’un adulte sur deux, tandis qu’un sur six est obèse – les femmes étant particulièrement touchées – et qu’un enfant sur cinq est déjà en surcharge pondérale. Les personnes des milieux les plus défavorisés sont les plus atteintes par cette épidémie. Le régime crétois ou le régime méditerranéen ne sont plus appliqués aujourd’hui et leur rôle protecteur contre le risque de surcharge pondérale ne joue plus. L’obésité est un enjeu majeur de santé publique, qui va jusqu’à menacer notre système de protection sociale. Le président de la Haute autorité de santé (HAS) a d’ailleurs lui-même déclaré que les pays qui ne sauraient pas maîtriser l’épidémie d’obésité mettraient en péril la pérennité de leur système de protection sociale. L’obésité infantile est un risque majeur d’obésité à l’âge adulte, laquelle, d’une manière générale, favorise l’apparition de maladies chroniques. Elle triple ainsi le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète. Les problèmes respiratoires et rhumatologiques sont également fréquents chez les personnes obèses. Un lien a également été établi entre l’obésité et certains cancers et certaines maladies du vieillissement. Le surpoids et l’obésité altèrent gravement la qualité de vie et sont responsables de nombreux décès. L’augmentation des cas d’obésité n’est pas sans lien avec celle du nombre de personnes reconnues en affection de longue durée. Le coût annuel de l’obésité et du surpoids pour l’assurance maladie est estimé à 10 milliards d’euros, soit 7 % de l’objectif national des dépenses de l'Assurance maladie (ONDAM) ; au rythme actuel de sa progression, ce coût pourrait doubler d’ici à 2020 et représenter alors 14 % de l’ONDAM. Il faut, à cet égard, souligner que le coût du surpoids est supérieur au coût de l’obésité. Et de l’avis de tous les spécialistes, l’incidence de l’obésité sur les finances sociales et l’économie est probablement sous-évaluée, les souffrances psychosociales qu’elle entraîne n’ayant pas encore été étudiées et chiffrées. Jusqu’à présent, l’approche de l’obésité se résume en effet à celle des pathologies qu’elle induit, le phénomène n’étant pas appréhendé dans sa globalité. Nos 80 propositions s’organisent autour de huit grands axes. Premier axe : améliorer le dépistage précoce de l’obésité ainsi que la prise en charge des personnes obèses et en surpoids. Le dépistage précoce de la surcharge pondérale pourrait être assuré par des mesures simples, hélas loin d’être mises en œuvre systématiquement aujourd’hui. On pourrait ainsi rendre obligatoire de mesurer le poids, la taille et l’indice de masse corporelle – l’IMC – des enfants lors de chaque visite médicale et d’inscrire ces données dans le carnet de santé où pourrait figurer une mention incitant à surveiller le rebond d’adiposité. Le poids, la taille, le tour de taille et l’IMC devraient aussi être systématiquement mesurés chez les adultes en surcharge pondérale. La protection maternelle et infantile – PMI – devrait être mobilisée sur le sujet et les parents mieux informés. La PMI ne doit plus être l’îlot sanitaire isolé qu’elle est aujourd’hui. Une coordination devrait ainsi être assurée avec la médecine scolaire et une contractualisation organisée avec les futures agences régionales de santé (ARS), notamment dans une optique de prévention ; le Président de la République a lui-même exprimé le souhait, dans son discours de Bletterans, qu’on accroisse les moyens de la prévention, notamment parce qu’il y va de l’avenir de notre protection sociale. Nous proposons donc d’instaurer une obligation de partage des données relatives au poids, à la taille et à l’IMC entre la PMI, l’école, la médecine de ville et l’hôpital. Il faut aussi améliorer la prise en charge de l’obésité et des patients obèses. De l’avis de toutes les personnes auditionnées, celle-ci n’est pas satisfaisante aujourd’hui. Nous proposons donc de porter de neuf à trente et un le nombre de centres de référence régionaux ; de développer des unités thérapeutiques de prise en charge de l’obésité sur l’ensemble du territoire en fonction des besoins recensés ; d’organiser dans les maisons de santé de territoire, en lien avec les centres régionaux, une prise en charge pluridisciplinaire des personnes obèses par des équipes spécifiquement formées ; de doter chaque région de moyens de transport médicalisé adaptés, notamment pour les personnes présentant un IMC supérieur à 40 et de promouvoir l’éducation thérapeutique, dans le cadre des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Il convient également d’adapter les financements à la prise en charge des personnes obèses. La tarification à l’activité instaurée à l’hôpital doit intégrer le surcoût que représente la prise en charge des personnes très fortement obèses. Nous proposons aussi que les mutuelles et assurances complémentaires étudient la possibilité de prendre en charge certaines consultations, notamment de diététique. Il faut mobiliser la médecine scolaire, notamment en étudiant la possibilité d’un rapprochement des médecins scolaires du ministère de la santé et en instituant une contractualisation avec les ARS. La médecine scolaire doit être un relais pour la prévention et l’éducation à la santé. La médecine du travail doit également être mobilisée. Plusieurs expériences très intéressantes ont été menées dans diverses entreprises, qu’il conviendrait de valoriser. Deuxième axe : améliorer la qualité nutritionnelle des aliments. Il conviendrait notamment de développer l’information nutritionnelle pendant la grossesse, à la maternité, ainsi que chez les pédiatres, à l’intention des parents de jeunes enfants et de promouvoir l’allaitement maternel : nous proposons d’y inciter dans les maternités et d’informer les mères sur leurs droits concernant l’allaitement au travail, aujourd’hui trop souvent ignorés – en France, où l’on cherche surtout à ne pas culpabiliser les mères qui ne souhaitent pas allaiter, à peine la moitié des femmes le font, et pendant une durée courte. Nous proposons que les mères puissent donner leur lait dans les crèches, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui, notamment dans certaines crèches publiques, et que les assistants maternels encouragent les mamans à continuer d’allaiter leur enfant, si tel est leur souhait, bien sûr, car il ne s’agit en aucun cas d’imposer, mais d’accompagner l’allaitement. Nous proposons également d’impliquer les cantines scolaires et la restauration collective, notamment de rendre obligatoires les recommandations nutritionnelles relatives aux marchés publics de restauration collective et d’en étendre l’application à la restauration universitaire ; de renforcer la formation en nutrition des personnels de restauration collective, aujourd’hui insuffisante ; de fixer des normes relatives à l’environnement et à la durée des repas dans les cantines scolaires – il existe une très grande disparité entre communes sur ce point. Or ce n’est pas d’abord une question de moyens, mais d’organisation. Une autre proposition, qui a déjà fait couler beaucoup d’encre, consiste à moduler la fiscalité applicable aux aliments en fonction de leur qualité nutritionnelle. Contrairement à ce qui pu être dit ici ou là, nous n’avons jamais proposé d’augmenter la fiscalité sur les barres chocolatées. Nous nous sommes en revanche étonnés qu’un kilo de pommes soit taxé à 5,5 %, soit autant qu’une pâte à tartiner. Des travaux sont actuellement menés au niveau européen sur l’étiquetage nutritionnel et la taxation des produits alimentaires : le Parlement européen recommande de diminuer la taxation des produits non transformés, comme les fruits et légumes. Compte tenu du droit communautaire en vigueur, la seule solution est donc d’engager une procédure au niveau européen pour obtenir que les produits non transformés soient assujettis à un taux inférieur au taux réduit actuel de 5,5 %. Nous ne proposons aucune taxation supplémentaire sans détaxation en contrepartie, mais il nous semble légitime de réfléchir, à ressources fiscales constantes, car il faut veiller à préserver le pouvoir d’achat de nos concitoyens, notamment les plus défavorisés d’entre eux, à une modulation de la fiscalité en fonction de la valeur nutritionnelle des aliments. Nous proposons aussi de promouvoir la consommation des fruits et légumes, de faciliter l’accès à l’eau de boisson et de garantir la qualité nutritionnelle des produits premier prix. Troisième axe : garantir une information nutritionnelle de qualité et promouvoir l’activité physique. En ce domaine, notre première proposition est d’accroître les moyens de l’information et de l’éducation nutritionnelles. L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) ne dépense aujourd’hui que 5 millions d’euros par an en publicité quand l’industrie agroalimentaire en dépense, elle, 2 milliards. Un rééquilibrage s’impose. Nous proposons de limiter la publicité dans les programmes de télévision destinés à la jeunesse pour les produits à forte densité énergétique, certains membres de la mission ayant même exprimé le souhait de l’interdire totalement. Nous proposons enfin de lutter contre la sédentarité et de promouvoir les activités physiques et sportives. Aujourd’hui, un enfant fait de deux à trois heures de sport par semaine alors qu’il passe cinq heures par jour devant la télévision ! Il est à cet égard choquant qu’aient pu être créées des chaînes spécifiquement destinées aux bébés, lesquelles devraient au moins être encadrées, si ce n’est davantage. Quatrième axe : améliorer l’étiquetage nutritionnel et l’accessibilité des personnes défavorisées aux produits non transformés, dont les fruits et légumes. Cinquième axe : agir sur l’environnement et inciter à l’activité physique. Nous proposons d’éviter l’utilisation de produits ajoutés notoirement obésogènes, comme le bisphénol A et d’interdire les acides gras trans : cela est en passe d’être fait, mais l’effort doit être poursuivi. Nous proposons d’encourager et de faciliter la pratique d’activités physiques et sportives à l’école et au travail. À cet égard, il faudrait sans doute en finir avec le discours culpabilisant et hygiéniste qui pousse certains à soulever des kilos de fonte en salle ou à courir des kilomètres quand il suffirait d’encourager à emprunter l’escalier plutôt que l’ascenseur. L’activité physique de nos concitoyens se limite en moyenne à dix minutes par jour, alors qu’un rapport de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) établit que la porter à vingt minutes permettrait déjà de réduire considérablement le taux de morbidité et de mortalité lié au surpoids et à l’obésité. Sixième axe : renforcer l’éducation à la santé et à la nutrition. L’éducation à la santé, notamment en matière de nutrition, devrait être rendue obligatoire durant toute la scolarité, alors que ce n’est aujourd’hui qu’une recommandation. Nous proposons également de favoriser l’apprentissage des savoirs ménagers. De l’avis de plusieurs personnes auditionnées, la perte de ces savoirs est, entre autres, l’une des causes du développement d’une alimentation de mauvaise qualité. Nous proposons, enfin, de coordonner les actions sociales en matière de nutrition, d’aide familiale, de conseils de cuisine et de gestion du budget familial des caisses d’allocations familiales et des caisses primaires d’assurance maladie, et de faire figurer cette orientation dans les prochaines conventions d’objectifs et de gestion de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF), ainsi que dans les conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et des caisses d’allocations familiales (CAF). Septième axe : développer la formation en nutrition et définir de nouveaux métiers. Nous proposons d’améliorer la formation en nutrition des personnels des établissements scolaires mais aussi des assistants maternels, car ils représentent un mode de garde très important dans notre pays ; d’organiser les métiers de la diététique et de la nutrition, notamment en élevant le niveau de formation des diététiciens, aujourd’hui recrutés à bac + 2, en clarifiant le statut des médecins nutritionnistes et en définissant la nomenclature de leurs actes, en renforçant la formation initiale et continue des médecins en nutrition et prise en charge de l’obésité ; de renforcer la formation en nutrition de l’encadrement sportif ; de créer un nouveau métier, celui de conseiller en savoirs ménagers-vendeur spécialisé en nutrition dans les grandes surfaces. Huitième axe enfin : mieux respecter les droits des personnes obèses. Nous proposons de demander à la HALDE de se mobiliser sur le thème de l’obésité et au Conseil supérieur de l’audiovisuel (CSA) de prendre une délibération relative à la diversité corporelle. Vous l’aurez compris, la prise en charge de l’obésité ne peut être que globale. Nous ne proposons pas là des mesures-gadgets : nous proposons d’agir sur tous les leviers à même d’améliorer la lutte contre l’obésité dans notre société. Dans cette logique, nous demandons que la lutte contre l’obésité soit décrétée grande cause nationale ou fasse l’objet d’une loi-cadre. M. le président Pierre Méhaignerie : Je souhaiterais qu’après cette brillante synthèse d’un rapport très complet établi à la suite de nombreuses auditions, nous nous attachions maintenant à dégager les souhaits que nous souhaiterions transformer en propositions concrètes. Je me propose, pour ma part, afin d’éviter que cette mission d’information, comme c’est, hélas, trop souvent le cas, ne mène à rien de concret, d’adresser par courrier au Premier ministre les propositions nous paraissant pouvoir être mises en œuvre progressivement. Certaines peuvent l’être assez rapidement, comme celles relatives à la publicité – on ne peut d’ailleurs à cet égard que s’inquiéter de certaines réactions corporatistes qui se sont fait jour – tandis que pour d’autres, comme celles impliquant l’industrie agroalimentaire, il convient d’en appeler d’abord à la responsabilité des acteurs avant, le cas échéant, d’envisager un texte dans quelques mois. M. Élie Aboud : L’une des difficultés, apparue depuis la « fuite » du rapport dans les médias, est de ne pas tomber dans le piège imposé par le « médiatiquement correct » qui voudrait que l’on se focalise sur les seuls problèmes de taxation-détaxation. Il ne faut pas non plus que le lobby de l’agroalimentaire étouffe les bonnes intentions. Si l’obésité est aujourd’hui mal prise en charge sur le plan médical, cela tient essentiellement à deux raisons. La première est qu’il n’existe pas de molécule efficace pour son traitement. La seconde tient à l’organisation même de notre système de soins. Après l’instauration de la tarification à l’activité (T2A) et des groupes homogènes de séjour (GHS), un soignant à l’hôpital a aujourd’hui plus intérêt à réaliser un acte technique plutôt que de consacrer une heure à une consultation de prévention. Il faut donc mettre davantage l’accent sur la prévention et donner les moyens nécessaires aux soignants. Mme Bérengère Poletti : Je souhaite que ce rapport d’information soit l’occasion de tirer la sonnette d’alarme sur ce problème essentiel de santé publique qu’est l’obésité. Il serait sans doute souhaitable de hiérarchiser nos propositions. L’obésité, problème sanitaire, est également un problème de société étroitement lié à la vie familiale. Et c’est d’ailleurs pourquoi, même si les moyens financiers des familles ne sont pas sans incidence sur la façon dont elles se nourrissent, le problème est plus vaste : c’est très largement une question d’éducation. Ainsi les parents ne sont-ils pas assez informés des dangers de l’obésité infantile, alors même que la plupart des adultes obèses étaient déjà des enfants obèses ou en surcharge pondérale. L’information nutritionnelle apportée aux parents, notamment pendant la maternité et après la naissance, est donc déterminante. On fait aujourd’hui trop souvent plaisir aux enfants en leur donnant un paquet de chips devant la télévision ou en les emmenant chez Mac Do ! Je ne suis pas certaine en revanche que la modulation de la fiscalité en fonction de la valeur nutritionnelle des aliments aurait un effet positif. Je crois bien davantage, pour ma part, aux vertus de l’information et de l’éducation. Il faudrait mener sur les dangers nutritionnels de certains produits le même type de campagne que celle qui a été menée sur les dangers du tabac. Certaines communes ont engagé des actions en ce sens dans leurs écoles, le message remontant ensuite, de façon semble-t-il efficace, des enfants aux parents. Là me paraît être l’urgence. Mme Monique Boulestin : Nous sommes convaincus comme la rapporteure de l’impérieuse nécessité de lutter dès le plus jeune âge contre la surcharge pondérale et l’obésité. Mais comment y parvenir quand on manque cruellement de médecins scolaires et qu’il n’est pas prévu d’en recruter davantage ? Mme Catherine Lemorton : Nous serions d’accord, madame la rapporteure, avec vos propositions, concernant la baisse de la TVA sur certains produits. Nous avions d’ailleurs déposé des amendements en ce sens au projet de loi sur les revenus du travail, lesquels ont, hélas, été écartés d’un revers de main par M. Laurent Wauquiez, secrétaire d’État chargé de l’emploi. Je crains donc que vos propositions ne restent un vœu pieux. En matière de réglementation ou d’interdiction de la publicité sur les produits trop gras, trop sucrés ou trop salés, il faut prendre garde à certains effets pervers. Ainsi, alors que les céréales sont un produit de mauvaise qualité nutritionnelle, les fabricants mentionnent habilement qu’elles fournissent tels et tels oligoéléments et vitamines, ce qui laisse à penser aux parents qu’ils doivent acheter le reste de compléments alimentaires en pharmacie, ce dont profite largement l’industrie pharmaceutique. Mme Dominique Orliac : L’obésité n’est pas seulement le résultat d’une mauvaise alimentation, qui serait plus répandue dans certains milieux sociaux. C’est souvent une maladie, et il y a beaucoup à attendre des progrès de la recherche médicale sur la prédisposition génétique à la surcharge pondérale. Hélas, cet aspect n’est pas du tout traité dans le rapport. M. Gérard Bapt : Je m’interroge sur la contractualisation entre les PMI et les ARS. Contractualisation signifie financement conjoint… Mme la rapporteure : Pas nécessairement. M. Gérard Bapt : Dans mon département, la Haute-Garonne, les effectifs de médecins scolaires ont été réduits d’un tiers, alors même que la population scolaire augmente. Comment dès lors développer la prévention ? Pour ce qui est de la publicité, pourquoi tout simplement ne pas interdire les messages publicitaires pour les produits alimentaires pour les enfants et les adolescents aux heures de grande écoute, comme cela a déjà été fait dans d’autres pays ? Pour ce qui est de la différence entre les moyens consacrés à la publicité par l’INPES et par l’industrie agroalimentaire, faut-il rappeler que nous avions, avec difficulté, obtenu l’instauration d’une taxe de 1,5 % – alors que nous demandions 5 % ! – sur les investissements médias des fabricants de certains produits alimentaires, mais que cette taxe ne rapporte quasiment rien à l’Institut car la plupart des publicités intègre systématiquement le message d’information sanitaire, ce qui permet de s’exonérer de la taxe ? Si bien que l’INPES en est aujourd’hui réduit à demander aux directions des services fiscaux que la taxe soit appliquée aux campagnes organisées par les producteurs locaux ! Pour ce qui est de la participation d’un diététicien à l’élaboration des menus de cantines scolaires et de restaurants d’entreprise, il me semblait qu’elle avait déjà été rendue obligatoire par circulaire. Mme la rapporteure : Il ne s’agit que d’une recommandation. M. Marc Bernier : Je regrette moi aussi que le rapport ait transpiré dans les médias avant de nous être présenté. L’obésité est, chacun en convient, un problème de société et un marqueur social d’inégalité. Son développement et sa mauvaise prise en charge tiennent aussi à l’organisation de notre système de soins, en quoi le rapport d’information que je vais présenter à la suite de celui-ci lui est complémentaire. En effet, nous ne faisons pas assez de place à la prévention. Le dépistage précoce de la surcharge pondérale et de l’obésité fait, selon moi, partie de la tâche des médecins de premier recours, lesquels doivent recevoir un mandat de santé publique, comme je le propose dans mon rapport d’information sur l’offre de soins. L’éducation à la santé et, partant, à la nutrition, fait partie de leurs missions. En matière de prévention, il ne faut pas imposer un schéma national, mais tenir compte des réalités territoriales. Les inégalités entre territoires en matière de dépistage – je l’ai pour ma part constaté en matière de dépistage du cancer du sein – sont criantes. Pour des raisons d’ailleurs très diverses, l’approche de la prévention varie fortement selon les régions. M. Georges Colombier : Espérons, comme le président Méhaignerie, que ce rapport d’information ne demeure pas, hélas comme tant d’autres, lettre morte. J’ai, pour ma part, déposé il y a peu une proposition de loi tendant à rendre obligatoire la mention de la présence d’acides gras trans sur l’étiquetage des produits alimentaires, laquelle a été cosignée par une centaine de collègues. Mais on m’a invité à la prudence et fait valoir la nécessité de bien informer préalablement les industriels. J’ai bien entendu qu’il fallait laisser du temps à l’industrie agroalimentaire mais la santé de nos concitoyens ne devrait-elle pas primer ? L’éducation à la santé, à la nutrition en particulier, est primordiale pour obtenir de bons résultats dans la lutte contre l’obésité. M. Hervé Gaymard : Avec la question de l’obésité, nous abordons un véritable sujet familial. Un principal de collège de ma circonscription m’indiquait ainsi que le questionnaire adressé en début d’année par les professeurs principaux aux collégiens révélait que la moitié des élèves de sixième disposait d’un poste de télévision dans leur chambre ! C’est dire que la télévision est devenue un mode de garde des enfants ! Cela nous renvoie au problème plus général des modes de garde, auquel il faut trouver une solution. La pratique du sport à l’école est essentielle pour lutter contre la surcharge pondérale. Or, pour des raisons diverses, son organisation même fait que les élèves s’y rendent plutôt à reculons et n’aiment pas cette discipline. De nombreux témoignages qui m’ont été rapportés d’élèves, de parents d’élèves et même de professeurs d’EPS en attestent. Enfin, l’absence de coopération entre le ministère de la santé et celui de l’éducation nationale sur ces questions de nutrition est particulièrement dommageable. J’avais déjà eu l’occasion de le déplorer lorsque j’étais secrétaire d’État à la santé et j’avais essayé à l’époque, avec Jacques Barrot, de sensibiliser le ministère de l’éducation nationale sur le sujet, mais nous nous étions, hélas, fait éconduire. Peut-être ce qui était vrai en 1996 ne l’est-il plus aujourd’hui. Le sujet doit en tout cas être traité. M. Yves Bur : Il faudrait éviter, autant que faire se peut, de médicaliser le traitement du surpoids. Une approche globale est nécessaire. Le rôle des parents est bien entendu primordial dans l’éducation à la santé et à la nutrition. Et l’on voit bien comment la perte de repères alimentaires et la désorganisation des modes de vie peuvent être un facteur de surpoids. Face à cette situation, le monde associatif, aux côtés des communes, peut jouer un rôle essentiel, sans que soit médicalisé à outrance un problème qui ne mérite pas de l’être, en tout cas pas encore. Les nombreuses propositions du rapport, d’ailleurs peut-être un peu trop nombreuses pour être parfaitement lisibles, montrent que seule une stratégie globale permettra de parvenir à modifier les comportements alimentaires et l’hygiène de vie, mais aussi combien la tâche sera ardue. Pour ce qui est de la publicité, il faudrait que celle pour les produits alimentaires soit carrément interdite durant les émissions télévisées destinées au jeune public. Nous en faisons en tout cas la proposition. Nous aurons l’occasion de voir lors de l’examen du projet de loi sur l’audiovisuel s’il existe une véritable volonté politique à ce sujet. L’interdiction des distributeurs de produits alimentaires dans les écoles, mesure symbolique très forte que j’avais fait adopter, est toujours en vigueur, malgré les assauts répétés menés contre cette décision, notamment par le ministère de l’agriculture. S’agissant de la taxation, dont il était évident que ce serait le sujet qui retiendrait l’attention des médias, il faut distinguer entre des produits aussi nocifs que le tabac ou l’alcool, qui induisent de surcroît une dépendance, et les produits alimentaires. Il faut se garder des excès, et ne pas stigmatiser de la même façon un soda et un alcool. Tout l’intérêt de ce rapport est de montrer que seule la mobilisation de tous les acteurs permettra d’avancer efficacement. M. Christian Paul : Si nous souhaitons véritablement combattre le fléau de l’obésité et que ces propositions ne restent pas lettre morte, il faut que notre système de soins, d’une manière générale, soit davantage orienté vers la prévention. Sur ce point, je rejoins Marc Bernier concernant le mandat de santé publique qui doit être donné aux médecins généralistes. Cela n’exige pas davantage de moyens, mais une autre organisation et un autre pilotage des dépenses d’assurance maladie. Notre système de soins doit accomplir une véritable mutation. Pour être efficace, il faudrait notamment plus de médecins et d’infirmières scolaires, de même que de médecins du travail. Or on manque cruellement de ces professionnels de santé et ils sont de surcroît très mal répartis sur le territoire. M. Patrice Debray : Pour prévenir efficacement l’obésité, il faut distinguer entre l’obésité génétique, notamment d’origine endocrinienne, bien prise en charge par le corps médical et l’assurance maladie, et l’obésité résultant de la « malbouffe ». Dans la maison de santé pluridisciplinaire où j’exerce en tant que médecin, nous nous sommes attachés les services d’une diététicienne, dont les consultations, d’un montant de 20 euros, ne sont hélas pas remboursées par l’assurance maladie. Or, dans la mesure où cinq à six consultations sont en général nécessaires, le coût peut être un réel problème pour certaines familles. Il faudrait sans doute réfléchir à une prise en charge, éventuellement momentanée, par l’assurance maladie de ces consultations dans des cas bien précis et sur demande expresse du médecin. La mesure ne serait pas très coûteuse. M. Pierre Morange : J’ai tout particulièrement apprécié l’approche à la fois horizontale et organisationnelle privilégiée par la rapporteure, ce qui nous permettra d’ailleurs de faire le lien avec le rapport d’information à venir sur l’offre de soins. À notre collègue qui a regretté que la question des prédispositions génétiques à l’obésité n’ait pas été abordée, je ferai simplement observer que c’est parce que le sujet est encore mal connu et que les marges de manœuvre thérapeutiques sont encore très limitées. M. le président Pierre Méhaignerie : Je souhaite faire trois remarques avant que la rapporteure ne réponde. Notre commission doit impérativement se saisir de ce problème car il n’en va pas seulement de la santé publique, mais aussi du bien-être physique et psychologique des personnes concernées. S’agissant du constat, une étude de l’INSERM révèle qu’on dénombre moins d’obèses dans ma ville que dans d’autres, bien que celle-ci compte 45 % de population d’origine ouvrière. Nous avons donc essayé de savoir pourquoi. Il semble que cela tienne à un nombre moindre de ruptures familiales, à une tradition de cuisine faite à la maison et à une pratique plus intense d’activités physiques. Les écoles où l’on compte le moins d’enfants en surpoids ou obèses sont d’ailleurs celles où une heure d’éducation physique obligatoire est organisée, chaque jour à midi, et encadrée par un éducateur sportif. Il faut se garder des approches simplistes. Tout comme la taxation ne saurait constituer la panacée, servir des repas « bio » dans les cantines ne saurait non plus régler le problème. Pour ce qui est du taux de TVA sur les fruits et légumes, la marche sera assurément longue. Pour autant, une disposition prévue dans la réforme de la politique agricole commune pourra être très utile puisqu’il est proposé que chaque pays puisse redéployer 12 % des droits à paiement unique (DPU) sous forme de soutien à une activité particulière, par exemple la filière des fruits et légumes. Sans attendre un abaissement du taux de TVA sur ces denrées, il y a là un levier pour agir efficacement et commencer d’infléchir certains comportements. Mme la rapporteure : S’agissant de la PAC, force est de constater que l’Union européenne a beaucoup soutenu les filières du lait et des céréales, et fort peu celle des fruits et légumes. Je propose donc que l’on aide davantage cette dernière filière. Il y a tout à y gagner, en matière non seulement de lutte contre l’obésité, mais aussi d’emplois et d’aménagement du territoire. L’une des manières d’y parvenir serait sans doute d’abaisser la fiscalité sur ces denrées, mais je ne fais pas de cette proposition une idée fixe. Une mesure fiscale isolée, sans accompagnement particulier, ne serait d’ailleurs qu’un gadget : elle doit prendre place dans une politique globale. Nous ne gagnerons pas le combat contre l’épidémie d’obésité sans une plus grande cohérence et une meilleure coordination des initiatives, notamment en matière de communication où il faut, hélas, déplorer beaucoup de charlatanisme. L’éducation thérapeutique est fondamentale. Pour la première fois, dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », qui sera examiné d’ici à la fin de l’année, la prévention sera mise au cœur du dispositif et de l’organisation territoriale. Nous ne pourrons qu’en obtenir de meilleurs résultats. Pour ce qui est de la médecine scolaire, il ne s’agit pas nécessairement d’en augmenter les moyens, mais de faire en sorte qu’elle ne constitue plus un îlot sanitaire isolé. La contractualisation, que nous appelons de nos vœux, n’appelle pas nécessairement des financements supplémentaires. Elle doit servir à partager des informations et des objectifs communs. Nous avons la chance d’avoir un dispositif de santé publique – ce n’est pas le cas de tous les pays. Même si le Programme national nutrition santé – PNNS – n’a pas donné tous les résultats escomptés et si des progrès restent nécessaires, il est dommage qu’une partie du corps médical, rémunérée sur fonds publics, soit ainsi isolée des programmes sanitaires nationaux. Une meilleure coordination est nécessaire, également avec les moyens déployés par les collectivités locales et les associations – lesquelles, même si elles fournissent la plupart du temps un travail remarquable, gagneraient parfois à être mieux encadrées. Tout cela sera possible avec les ARS demain, et le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » ouvre à cet égard d’intéressantes perspectives. Pour ce qui est de la publicité, on peut nourrir l’espoir qu’elle disparaisse totalement des émissions télévisées destinées à la jeunesse. C’est mon souhait, mais la tâche sera compliquée. Cela ne signifie pas qu’il ne faudra pas remettre l’ouvrage sur le métier. Soyons toutefois réalistes et visons d’abord à l’efficacité. Comme des industriels n’ont pas joué le jeu, notamment les fabricants de céréales qui continuent de prétendre que celles-ci, pourtant extrêmement sucrées, sont bonnes pour la santé – ils nous l’ont encore dit lorsque nous les avons auditionnés –, efforçons-nous d’intervenir sur l’étiquetage et les allégations nutritionnelles. En bref, il importe de mieux communiquer sur tous les aliments. Il ne s’agit pas en effet de stigmatiser, voire d’interdire, certains aliments car on peut, telle est en tout cas ma conviction, manger de tout, à condition d’avoir une alimentation équilibrée. Mais soutenons le travail mené au niveau de l’Union européenne en matière d’étiquetage, ainsi que celui de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), qui doit remettre un rapport d’ici à la fin de l’année, portant notamment sur les profils nutritionnels des produits transformés et non transformés. Je suis moi aussi convaincue qu’il ne saurait y avoir de prise en charge efficace de l’obésité qu’individualisée. Cela relève du colloque singulier entre le patient et son médecin ou celui qui l’accompagne. Les pouvoirs publics, eux, ne sont là que pour mettre en place les politiques de santé publique nécessaires. S’agissant de l’industrie agroalimentaire, elle ne doit pas être considérée comme une ennemie, mais comme une partenaire : il faut la faire participer, par la publicité ou d’autres actions. C’est en effet, après la mécanique, le deuxième employeur de main-d’œuvre dans notre pays, en quoi elle supporte une part importante du coût de l’obésité pour l’assurance maladie. Il est donc de son intérêt bien compris que ce coût diminue et que la santé au travail s’améliore. Il lui revient aussi, comme à chacun des membres du corps social, de veiller à la préservation de la santé publique. Elle travaille d’ailleurs en ce sens et il faut l’accompagner. Ne la diabolisons pas, nous avons besoin de travailler avec elle. Soutenons au contraire les industriels qui s’engagent au travers de chartes, contrairement à ceux qui, délibérément, ne jouent pas le jeu. Il est vrai qu’on peut s’interroger sur le rôle de la télévision érigée en mode de garde des enfants, notamment des plus jeunes d’entre eux. Parler d’alimentation, c’est aussi parler d’organisation familiale. Or force est aujourd’hui de constater que, notamment dans les milieux les plus défavorisés, ce sont souvent des enfants isolés qui sont les premières victimes de l’épidémie d’obésité. D’où l’importance de l’éducation à la santé. L’action, déterminante, des collectivités locales doit aussi être soutenue, encadrée, professionnalisée. L’un de nos collègues a exprimé le souhait que le traitement du surpoids ne soit pas d’emblée médicalisé. Mais tout dépend du souhait du malade. La médicalisation ne peut être exclue a priori. En conclusion, je dirai que, pour lutter efficacement contre l’obésité, il est nécessaire d’agir de façon globale. Je ne crois pas, pour ma part, que notre rapport contienne trop de propositions. Je crains au contraire que nous n’en ayons oublié et qu’il n’en ait fallu davantage pour être encore plus efficace dans notre lutte contre le surpoids et l’obésité. L’important est qu’il y en ait dans toute une série de domaines, et que l’on agisse concrètement dans chacun d’entre eux. Car, au-delà des statistiques et des problèmes strictement médicaux, il y a derrière le surpoids et l’obésité une souffrance psychique et psychosociale, aujourd’hui sous-estimée, qui doit être mieux prise en charge. M. le président Pierre Méhaignerie : Je vous propose, madame la rapporteure, de préparer un courrier à l’intention du Premier ministre pour voir le calendrier envisageable pour la mise en œuvre de ces différentes propositions, de façon que, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », nous puissions déjà en concrétiser certaines. Je demande maintenant à la commission, en application de l’article 145 du Règlement, si elle autorise la publication de ce rapport d’information. La commission a autorisé, en application de l’article 145 du règlement, le dépôt du rapport d’information en vue de sa publication. [url=http://www.continentalnews.fr/actualite/sante,7/obesite-80-propositions-en-huit-grands-axes,4079.html]Source[/url] ---------- Shadow Le: 07/10/08 |
